Менять ДМС вам следует в том случае, если врач вам назначит анализ на 25 инфекций, а эксперт СК пропустит это мимо глаз... Потому как страховая сумма (т.е. максимальная сумма, которую СК оплатит за лечение ваших сотрудников) ограничена, а доктора большинства мед.клиник, работающих по ДМС, заинтересованы не в излечении, а в лечении и в как можно большем объеме...
Эксперты в страховых компаниях тоже имеют медицинское образование, причем на таком уровне, чтобы судить, насколько обоснованы назначенные врачом анализы, процедуры и отправка к другим врачам. К сожалению, с популяризацией ДМС врачи клиник настолько обнаглели в погоне за лишним рублем, что при каждом чихе готовы направлять пациента на полный медосмотр - контора платит, а их зарплата зависит от количества пациентов. При ДМС врач заинтересован не в скорейшем излечении пациента, а в лечении, и длительном, особенно с частыми посещениями врача.
По практике, страховая компания разрабатывает программу ДМС на основании статистики по частоте обращения пациентов к определенным врачам. Да, по желанию клиента и за его деньги можно предусмотреть, что и рак - страховой случай и каждого заболевшего в Израиле будут лечить по этому полису ДМС. Но не хочет работодатель, увы, за эти риски платить. Им нужны, в большинстве своем, терапевты, стоматологи, гинекологи, окулисты, хирурги....
И приписки есть при ДМС. Как работник СК и как пострадавший говорю - в своей личной карте обнаружила, что гинеколог записал в карту визит и процедуры, которых не было. Потом к этой клинике в компании присмотрелись и копеечка за копеечкой нарыли, что другого клиента (застрахованную у нас) эта же самая поликлиника нагрела уже на 2,5 миллиона рублей за год. Нехило так, заплатить за год обслуживания своих сотрудников 14 млн. рублей, из которых пятую часть одна только поликлиника на несуществующих визитах скушала. Судимся сейчас с ними.
Пара примеров из моей жизни.
Подвернула я ногу, катаясь на лыжах. Прихожу к хирургу, он диагностирует растяжение связок, назначает физиотерапию и вскользь так говорит "приходите после физиотерапии к нам, мы вам повязку делать будем с мазью". Я сначала думала, что-то особенное будет делать. Пару раз пришла - он обычным траксевазином мажет, марлю кладет и моим же эластичным бинтом я же сама при нем ногу бинтую. Заметьте, он не сказал "Купите траксевазин в аптеке и мажьте утром и вечером и, желательно, после физио". Он пригласил к себе на прием для этой цели и за каждый такой прием он выставит счет СК на 1500 рублей (1000 - прием врача и 500 - процедура). А траксевазин в аптеке стоит рублей 200. Нехило так лечение моей ноги стоило - 15000 рублей моей СК или 200 рублей мне лично? Благо, я после третьей процедуры заглянула в карту, увидела, что он мне каждый раз прием врача пишет и перестала приходить, сама повязки стала делать...
Второй пример. Приходим с сестрой с одинаковыми симптомами к одному и тому же терапевту. Я - по ДМС, сестра - за наличные. Кашель, сопли, хрипы - у меня меньше, чем у сестры. Мне назначают - 2 анализа крови, анализ мочи, рентген, кардиограмму, визит к лору. Сестре - рентген и все:-) Диагноз - у нее бронхит, и у меня бронхит (плюс тонзиллит и фарингит, обнаруженные лором потом). Лечение - ей антибиотик и мне тот же самый антибиотик. Так почему, чтобы ей диагностировать бронхит и назначить лечение, понадобился только рентген, а на мне еще пяток врачей денежку заработали?
Анализы на гинекологические инфекции редкие поликлиники сами делают, отправляют в другие мед.центры и, естественно, со СК берут денег в полтора-два раза больше... Тоже пример был. Назначил докрор лечение нам с мужем, мы пропили месячный курс антибиотиков плюс еще хрени всякой "для поднятия иммунитета, для лечения дисбактериоза"... Через месяц прихожу, сдаю анализы - ни фига, не прошла болячка. Этот же самый врач назначает нам тот же самый курс лечения. Мой справедливый вопрос - почему те же самые лекарства, если недавно пройденный курс не помог - ставит ее в тупик... "Да, не помог? А вы вообще-то лечились?!!! Странно-странно... Ну ладно, тогда еще приходите к нам на процедуры... Но платить придется отдельно, т.к. второй курс лечения этой в вашей программе не предусмотрен". Т.е. я уже 6000 рублей потратила на курс лечения, еще столько же на лекарства опять и визиты к ней... Я от лечения у нее отказалась, а она мне все равно визит в ней "на процедуры" записала в карту...
В общем, ДМС - это такая халява для поликлиник в плане зарабатывания денег, что без четкого контроля со стороны страховой компании страховая сумма вашей организации может быть израсходована за 2 гриппа и одну вакцинацию от прививок.
Еще есть выгода от ДМС для руководителей предприятий - редкий договор ДМС обходится без 2 "откатов". Первый откат - в виде комиссии директору при заключении договора, второй откат - по окончании договора страхования, если сотрудники "налечились" на сумму, меньшую оговоренной при заключении договора.
Тупо:
1. заплатила организация за договор ДМС 2 млн. рублей премии - директор может получить от 10 до 20% (в СК осталось после выплаты комиссии 1,8 млн).
2. Налечились за год меньше, чем на 1 млн. рублей, например, директор в конце года получит свою долю от остатка.
Поэтому не стоит задавать вопросы о том, почему организации выгоднее потратить 2 млн. рублей на полисы ДМС на 100 сотрудников в год, а не выдать этим самым сотрудникам по 20 тыс. рублей каждому сотруднику и не сказать "лечись за свой счет и ни в чем себе не отказывай"...
Уф, много написала. Но, увы, все правда... 28.02.2008 23:20:03, Polett
1 0 -1 0 |
Добровольное медицинское страхование - это страхование, которое позволяет получать медицинскую помощь в клиниках, не работающих по программе обязательного медицинского страхования. Грубо говоря, с обычным полисом обращаются в государственную поликлинику, с полисом ДМС - в платную.
Если обязательную страховку регулирует закон, то для дополнительной отдельного документа нет. То есть каждая страховая компания устанавливает свои правила и сама решает, какие условия включить в договор.
Обычно полис - это конструктор. То есть вам предлагается базовая услуга, а к ней - набор дополнительных. База - это минимальное обслуживание в клинике, а список возможных опций безграничен. Это и вызов врача на дом, и неотложная помощь, и стоматология, и многое другое.
В России ДМС, как правило, оформляют работодатели, это входит в часть привлекательного соцпакета при трудоустройстве. Но стоит ли делать дополнительный полис, если на работе его нет и не предвидится?
Преимущества тут те же, что и у платного лечения перед бесплатным:
Кроме того, пациент платит за полис ДМС один раз, а потом уже страховая возмещает расходы медицинскому учреждению. Такой подход сокращает количество лишних обследований и назначений, которые иногда делают врачи в платных центрах: страховая просто не одобрит проведение манипуляций, не входящих в стандарт лечения.
Недостаток у ДМС один, зато огромный. Это дорого.
Полис ДМС - это не абонемент со скидкой на посещение больницы, а страховой продукт.
Страховой компании невыгодно, чтобы вы много болели и тратили в больницах все деньги, которые отдали за полис, поэтому у ДМС много ограничений. Итоговые расчёты зачастую оказываются не в пользу пациента.
Если вы задумались о покупке страховки или устроились на работу, где сотрудникам предоставляют ДМС, и хотите подключить к программе родственников, обязательно уточните ряд вопросов:
Кроме того, внимательно прочитайте все правила страхования и сам договор, в котором указано, какие случаи будут страховыми, а какие - нет.
У всех страховых разные условия. Возможно, что именно в вашем договоре за определённую цену будет то, чего нет в других договорах. Но стандартные полисы в большинстве случаев одинаковые. Кроме уже указанных случаев ВИЧ-инфекции и злокачественных новообразований, они не покрывают расходы на:
Проще сказать, когда работает базовый полис: когда у вас что-то заболело, вы обратились к доктору и вылечились амбулаторно. Всё остальное, в том числе и госпитализация (в комфортную палату), - это дополнительные фишки за дополнительные деньги.
Чтобы выяснить, стоит ли покупать полис, нужно сделать немного:
В прошлом году я потратила на лечение в коммерческих клиниках не так уж много и обращалась за помощью в основном для профилактических осмотров (в таблице - округлённые данные, цены актуальны для моего региона):
Калькулятор одной из страховых компаний насчитал, что минимальный полис, который будет включать услуги стоматолога, для меня будет стоить 35 000 рублей в год. При этом я ещё и буду тратить деньги на лечение, потому что вся профилактика, если верить правилам страхования, полностью ляжет на мой кошелёк. То есть массаж, и покупка лекарств - самые дорогие позиции в моём списке - останутся вне страховки.
Можно приобрести полис, который покроет и эти расходы. Но его цена будет заоблачной - под сотню тысяч рублей.
Для интереса я позвонила ещё в две страховые компании, где честные сотрудники прямо сказали, что для физических лиц полис ДМС невыгоден, а если переживаю из-за риска травмы или болезни, то логичнее заключить договор страхования от несчастного случая или заболевания: он в разы дешевле.
Добровольное медицинское страхование выгодно в нескольких случаях:
Если это не ваш случай, то оставьте ДМС для работодателей, которые думают о подчинённых, хотят быть привлекательными для крутых специалистов и не терять людей, потому что они из-за обычного насморка целый день проторчали в очереди к врачу.
Многие владельцы страхового полиса задаются вопросом о том, могут ли они сдать анализы по ДМС. Чаще всего их оформляют по направлению врача – если есть необходимость. Однако, многие биохимические исследования входят в общий список обязательных процедур, поэтому пациент не платит дополнительные деньги за них.
Обследование проводится только в той клинике, с которой вы заключили договор. Лабораторные исследования не требуют в этом случае оплаты и производятся специалистами на основе действующего страхового договора.
ДМС анализы в клиниках, выбранные по полису, производятся с использованием сверхточного оборудования. В лабораториях работают лучшие специалисты, которые оперативно подготавливают результаты обследования. Пациент не тратит много времени на ожидание в очереди, ведь работа медицинского центра оптимизирована под частоту посещений и количество клиентов.
Необходимость в записи к доктору отсутствует, вы можете в любой экстренной ситуации обратиться за помощью медиков. Исследование крови выявляет широкий спектр заболеваний на самых ранних стадиях развития:
Чтобы провести обследование, вы должны получить направление от лечащего врача. Осуществляется забор как срочных, так и плановых медицинских обследований. В любой момент Вы можете проконсультироваться с доктором, чтобы определиться с дальнейшим планом лечения и диагностических процедур. Специалисты всегда готовы прийти на помощь, чтобы обеспечить Вам гарантию быстрого выздоровления.
Многие хронические заболевания протекают в скрытой форме. Выявить их может только общее обследование. Мало кто прислушивается к советам медиков регулярно делать электрокардиограмму, рентген органов грудной клетки, записываться на прием к специалистам в профилактических целях. На это не хватает времени. Оплатив услугу , вы сдадите необходимые анализы и посетите врачей на территории одного медучреждения. Вся процедура обычно занимает 1-2 дня.
Полный спектр анализов - общеклинические крови и мочи, на флору и онкоцитологию, биохимический скрининг крови (глюкоза, холестерин, триглицерид, ЛПВП, ЛПНП, общий билирубин, АСТ, АЛТ и др.).
Один из анализов на выбор пациента. Терапевт порекомендует, какой из предложенного списка целесообразнее сделать при вашей клинической картине. Так, накануне хирургического вмешательства можно сдать анализ крови на протромбиновый индекс, а в восстановительный период после переломов - пройти исследование на общее содержание кальция.
По условиям страховки пациент может самостоятельно выбрать одного узкого специалиста, которого посетит бесплатно
Цена первичной консультации уролога, кардиолога, эндокринолога или другого частного врача варьируется от 1500–2000 руб. Если посещать узких специалистов в частных клиниках, это обойдется дороже, чем стоимость полного обследования по страховке с анализами по функциональным исследованиям.
По условиям страховки пациент может пройти бесплатно такие исследования, как:
Кроме того, пациент выбирает одно дополнительное исследование по рекомендации специалиста. Хирург направит на рентген пояснично-крестцового или шейного отдела позвоночника, гинеколог - на маммографию, отоларинголог - на исследование придаточных пазух носа или функций внешнего дыхания.
Отдельные исследования стоят в частных клиниках дорого, а экономия на комплексном исследовании составляет колоссальную сумму
Завершающий этап - консультация терапевта. Пациент получает ответы на волнующие вопросы, медицинское заключение и рекомендации. Стоимость такой комплексной услуги 12 - 15 тыс. руб. Все зависит от клиники, в которой запланировано обследование.
Стоимость этой услуги по программе страхования невелика. Ежегодный контроль необходим и пожилому человеку, и студенту, привыкшему думать о чем угодно, кроме здоровья. Оформленный на год полис будет полезнее уговоров и плановых осмотров в обычной поликлинике. Следить за здоровьем таким способом намного проще и приятнее!