التاريخ الذاتي والموضوعي لهدفه. الفحص النفسي السريري

جزء جواز السفر(يتم وضعه في صفحة العنوان ؛ يحتاج إلى توضيح في نهاية المحادثة).

1. أنا. شكاوي: 1 ، 2 ، 3 ، إلخ. من أجل الأهمية بالنسبة للمريض. بعد كل منها ، اكتب إيضاحاتها ("الإيضاحات"). إذا اشتكى من أحد الجيران ، فقم بتدوينه (هذا مفيد لتقييم الحالة العقلية).

إن تاريخ الحياة والمرض "يوفر الغذاء" لجميع مكونات الحالة العقلية ولتقييم الشخصية.

1. II... سوابق الحياة(البحث النفسي):
2. تاريخ ومكان الميلاد ، كم وعدد الأطفال في الأسرة (الإخوة والأخوات). الصفات الشخصية والوظيفة ومصير الأب والأم والإخوة والأخوات. الوضع المالي للأسرة في مرحلة الطفولة وما بعدها. الخصائص العامةالعائلات: ودية - مفككة ؛ منظم - غير منظم ، إلخ.
3. الوراثة: الاضطرابات النفسية ، النوبات ، الإفراط في الشرب ، الشخصيات "الثقيلة".
4. الحمل والولادة. الضرر والتنمية في مرحلة الطفولة المبكرة. سلس البول. المشي أثناء النوم ، إلخ.
5. دراسات: روضة أطفال(بما في ذلك بقدر ما أتذكر) ، ماذا (ومتى) تخرجت ، وكيف درست ، وما هي الصعوبات التي كانت موجودة ، وكيف تطورت العلاقة مع المعلمين وزملائي الممارسين وأولياء الأمور. هوايات المراهقين. ملامح البلوغ.
6. المسار المهني: من ومتى عمل (سنوات) ، النمو المهني والانحدار ، العلاقات مع الرؤساء ، مع الصغار. الصعوبات هي نجاحات. أسباب التسريح.

الخدمة العسكرية: كيف تحمل التأقلم معها و "مصاعبها" ، في أي رتبة استقال. الإعاقة: المجموعة ، منذ متى ، السبب.

1. التطور الجنسي: التوجه. شعر الجسم ، الأحلام الرطبة ، الجاذبية ، الوقوع في الحب ، الحياة الجنسية ؛ الحياة الجنسية في الزواج ؛ الطلاق - الزواج - التعايش (إذا لم يرد في البند 1).
2. الأمراض والإصابات المؤجلة ، طبيعتها (أحيانًا ظروف الإصابة) ، عواقبها قريبة وبعيدة.

تاريخ الحساسية.

1. الخصائص الشخصية: التقييم الذاتي للذاكرة ، والذكاء ، والشخصية (الخصائص الإرادية والعاطفية ، والتواصل الاجتماعي ، وما إلى ذلك) الهوايات (الهوايات) ، والاهتمامات السائدة ("كيف يعيش"). ما كان عليه وما أصبح عليه الآن.
2. تاريخ المخدرات: إدمان سام + كحول + مخدرات. التسامح والجاذبية وفقدان السيطرة الكمية والحالة والتقيؤ أو غيرها من "العلامات الوقائية" في حالة الجرعات الزائدة ، وطبيعة أعراض الانسحاب. السكر غير المعتاد والمتاعب بسبب السلوك في حالة سكر. تقدير الذات للاستهلاك: قليل - مفرط في الاستهلاك - يعتمد بشكل مؤلم.

ثالثا... تاريخ طبى.منذ متى يعتبر نفسه مريضا. ما سبق هذا المرض. ما هو مظهر من مظاهر المرض في الديناميات. ميزات التدفق. أين ومتى عولج. نتائج العلاج. الحالة العقلية بعد التفريغ (التفريغ). عجز. ظروف آخر تفاقم للمرض. أسباب هذا الاستشفاء. ديناميات الاضطرابات وطبيعة العلاج في الإدخال الحالي قبل الإشراف: لقد أصبح أفضل (قليلاً ، بشكل ملحوظ ، بشكل ملحوظ) - لم تكن هناك تغييرات - أصبح أسوأ (قليلاً ، بشكل ملحوظ ، بشكل ملحوظ).

1. رابعا... الحالة العقلية- يصف "ليوم" الإشراف (ومع ذلك ، في النوبة ، يتم وصف الحالة في ديناميات "فترة" العلاج). الملاحظات حول "عناصر" التاريخ صالحة من حيث المبدأ لعناصر الحالة. تعكس أوصاف الحالة كلاً من الجزء الصحي من النفس (سمات الشخصية ، الحالة الظرفية) واضطرابات المكونات (الوظائف) المعزولة اصطناعيًا للنفسية. تتشكل الأفكار المتعلقة بالوضع جزئيًا بالفعل عند العمل على الشكاوى وسجلات الذاكرة ، ولكن في العديد من "نقاط" الحالة ، يجب إثراء هذه الآراء باستجواب خاص لتحديد الظواهر الذاتية البحتة (تبدد الشخصية ، والشيخوخة ، وما إلى ذلك) أو الظواهر التي الموضوع صامت عنه. عادة ما تكون هناك حاجة لاستجواب خاص واضطرابات خفيفة ، وبالتالي لا يمكن ملاحظتها إلا للمريض نفسه ، على سبيل المثال ، فقدان طفيف في الذاكرة. في مثل هذه الحالات ، فإن الاستجواب والتقارير الذاتية (التقييم الذاتي ، المراقبة الذاتية) للمرضى في جوانب "كان - كان" وتوضيح الدراسات النفسية المرضية التي تم الحصول عليها أثناء الاستجواب ، ذات أهمية كبيرة.

الظواهر النفسية التي تعكس خصائص الموضوع (الذاكرة ، التفكير ، المشاعر ، ردود الفعل العاطفية ... إلخ) ، خاصة إذا كانت قد انعكست سابقًا في السوابق والشكاوى ، يمكن تسجيلها في الحالة جزئيًا في مفتاح تقييمي ، على سبيل المثال: "ذاكرة عالية المستوى ، جيدة لحفظ الأحداث القريبة والبعيدة ، الشخصية والعامة." يجب وصف الانحرافات والأعراض النفسية المرضية التي تم الكشف عنها أثناء الاستجواب أو الملاحظة ("معروضة") بأكثر الطرق تفصيلاً واستدلالية ومتعددة المتغيرات. على سبيل المثال: "يجد فقدانًا خفيفًا في الذاكرة. لقد لاحظت ذلك من خلال حقيقة أن ... "(أو" ... يتم التعبير عن ذلك من خلال حقيقة أن ... "؛ أو" ... يتجلى ذلك في حقيقة أن ... "؛ أو ببساطة" إنه أصبح من الأسوأ أن أتذكر ما قرأته ، وأرقام الهواتف ، وأسماء المعارف الجدد ، وغالبًا ما ننسى أين تركت أو أشياء "). إذا تم تسجيل هذا النوع من المعلومات في وقت سابق عند تقديم سوابق الدم ، فيجب تقييم الوظيفة (في هذه الحالة ، الذاكرة) والإشارة إليها "انظر في سوابق الذاكرة ...". غير جامدة مخطط الحالةيمكن أن يكون على النحو التالي:

1. انطباع عام، سلوك، مظهر خارجي، حالة الملابس وتسريحات الشعر.
2. وعي - إدراك... الاتجاه (في المكان ، في الوقت المناسب ، في الذات) ؛ الوضوح - الغموض ، وخصائص الارتباك (للأحكام حول إطفاء أو تعتيم الوعي).
3. التوفر- الاتصال ودرجته وتأثيره على إنتاجية الاتصال. خصائص الكلام. الآليات النفسية لقلة التوافر: الكآبة ، واللامبالاة ، والازدحام مع التجارب المؤلمة ، والاحتجاج ، وسوء الفهم ، وفقدان السمع ، إلخ.
4. المعرفة.الحفاظ على الحواس. وصف أمراض الشيخوخة ، تنمل ، أوهام ، هلوسة ، اضطرابات نفسية حسية.
5. ذاكرةالجار قديم في الجوانب ، والشخص عام. مظاهر نقص / فرط الذاكرة ، فقدان الذاكرة ، الذكريات الزائفة والتشوش. البحث النفسي المرضي: حفظ 10 كلمات (مربع لوريا) وحفظ الأرقام.
6. التفكير: التسارع - التباطؤ. الاتساق والاتساق والعزيمة في مسار التفكير. الوضوح ومستوى الحكم والتفكير.

لكن. الاضطرابات تدفق الجمعيات: ضبابية (رخاوة) الأحكام - التفكير - التجزئة - عدم الترابط. عذاب - شمولية - مثابرة ؛ الأتمتة الفكرية ، والانقطاعات وتدفق الأفكار.

ب. الاضطرابات الأحكام: "إنتاجية": (أفكار مؤلمة): مهووس ، مبالغ في تقديره ، وهمي. وصفها في الجوانب: منهجي - غير منهجي ؛ التجريد (التفسير - التصويرية (الشهوانية) ؛ التشبع العاطفي - الحياد. اختبارات العمليات الأساسية للتفكير: البطاقة الفارغة ، واستبعاد الرابعة الزائدة ، والرسم التخطيطي ، إلخ.

1. انتباه: كفاية (انتقائية) - عدم كفاية اتجاهها. التركيز - غامض (شرود الذهن ، عدم الترابط) أو إنهاك... استقرار، الكزازةزيادة إلهاء... دراسات علم النفس المرضي: درجة Kraepelin ، واختبار Schulte ، واختبار التدقيق اللغوي. الأعراض: الإلهاء ، والإرهاق ، والصلابة ، والتعلق (لتمثيلات شديدة الأهمية).
2. ذكاء... المستوى التراكمي للذاكرة والتفكير والانتباه (انظر سابقًا). مخزون المعلومات والمهارات (الثقافية العامة ، المهنية ، المدرسية ، اليومية والمنزلية). على وجه الخصوص ، أفكار حول الماضي والظواهر الطبيعية والأحداث السياسية والثقافية (سعة الاطلاع). الثروة هي فقر الخيال والقياس. الذكاء (التفكير الإرشادي). الحرجة: لنقاط القوة والضعف لديك ، لما يحدث. القدرة على استخدام "المعرفة" مع مراعاة السياقات الظرفية ، على وجه الخصوص ، عند تفسير الأمثال غير المألوفة. المتلازمات: الخرف (الذي يشير إلى شدة الإعاقة الذهنية) ، الخرف (ومتغيراته النوعية). الاختبارات هي نفسها الخاصة بدراسة الذاكرة والتفكير والانتباه.
3. المجال العاطفي.

لكن.) مزاج(الخلفية العاطفية) موصوفة على أساس الملاحظات والتساؤلات الخاصة حول الراديكالية العاطفية. عادة ما يسميها المريض: الفرح ، الشوق (الحزن) ، القلق ، اللامبالاة ، الغضب (الغضب) ، الخوف (الخوف). الأعراض: النشوة ، والاكتئاب ، والهوس ، واللامبالاة ، والقلق ، والخوف ، والتوتر ، والارتباك (التأثير ، والحيرة) ، والمتلازمات المتطابقة مع الراديكالية. أعراض إضافية غير عاطفية: أ) ثانوية (= متطابقة ، = متجانسة) ناتجة عن جذور عاطفية ، ب) أولية (غير متطابقة للتأثير).

ب) ردود الفعل العاطفية(المكون العاطفي للتفاعلات العقلية): مكوناتها الجذرية (الراديكالية) ، اللاإرادية والحركية. الحياة والثراء (تمجيد) أو رتابة (بلادة ، رتابة). خطورة. الكفاية الدلالية الظرفية (الوضوح) - عدم كفاية اتجاه ردود الفعل.

الأعراض: الضعف ، القدرة على التحمل ، خباثة التأثير ، النقص ، الازدواجية ، إلخ.

في). العلاقات العاطفية (المشاعر):للأحباء ، إلى الأحداث في الحياة الشخصية والاجتماعية ، إلى المستشفى ، والأطباء ، وطاقم التمريض ، والمرض ، ومستقبل المرء ، وما إلى ذلك. استجواب خاص. الأعراض: تقوية / إضعاف المشاعر (التسطيح = البلادة العاطفية) ، الإفقار العاطفي ، عدم كفاية العلاقات (العلاقات). ازدواجية المشاعر.

1. سوف... التعطش للنشاط هو غياب الرغبات. القدرة على اتخاذ القرارات ، وتحمل المخاطر ، والتعبئة من أجل التكيف الاجتماعي والأهمية. ما يفعله في القسم: القراءة ، الحرف اليدوية ، ألعاب الطاولة، ومساعدة المرضى الآخرين ، ومساعدة الموظفين ، والعناية بالنفس. الأعراض: hyperbulia - hypobulia - Abulia، parabulia.
2. عوامل الجذبكقاعدة عامة ، عادة ما يتم إخفاؤها من قبل المرضى. منذ أن تمت دراسة الرغبة المرضية للكحول في وقت سابق ، من الضروري أن نسأل - "هل هناك رغبة غير عادية في شيء آخر؟" (للطعام ، الأشخاص من نفس الجنس ، الأطفال ، التشرد ، إلخ). سواء حدثت أفكار أو نوايا أو أفعال انتحارية أم لا. اسأل عن الشروط والدوافع. هل هناك أي الآن.
3. حركة(المهارات الحركية): التباطؤ - التسارع. عدم كفاية في شكل التأنق ، والزاوية ، وخامة (اللزوجة) ، وما إلى ذلك القوالب النمطية الحركية و echopraxia. توزيع النغمة في أجزاء من الذراعين ، في عضلات الرقبة. ذهول (سوبوبور): جامد ، اكتئابي ، هستيري.
4. ثلاث رغبات أساسية، تصر على صياغة. الخططللمستقبل ، بعيدًا وقريبًا.
5. WKB(الصورة الداخلية للمرض). هل يعتبر حالته مؤلمة وفي ما يراه هو مرضه؟ مظاهر المعاناة ، فهم المريض لأسباب المرض ، الموقف تجاهه ؛ يعتبر أن التمركز مبرر - غير مبرر ، غير مناسب - غير عادل. الخوف من وصم الجيران وزملاء العمل.
6. مواقف إعادة التأهيل: ثلاث "رغبات أساسية". خطط المستقبل القريب والبعيد.
7. الخامس... التقييم السريريهي عملية ونتيجة بحث "ذروة الطب السريري". يجب أن يحتوي على جميع المعلومات الهامة إلى حد ما وبطريقة "تلبي الغايات" أو يشار إلى التناقضات التي يجب حلها. يمكن تنظيمها بطرق مختلفة ، لكن مسارها الطبيعي هو قصة

1) ما حدث ← 2) ما حدث ← 3) ما حدث ← 4) ما يجب القيام به.

المحتوى السريري لهذه المراحل وظيفي ، وليس ثابتًا بشكل صارم ، ويحدده العام ، على سبيل المثال ، سياق إعادة التأهيل والفرضية التي يتم وضعها. يتم التعبير عن المحتوى من خلال الجوانب الأولية السريرية التالية (المكونات ، وقصص) المنفصلة بشكل مصطنع عن الكل:

1. السمات الوراثية والشخصية في الديناميات.
2. وصف وتسمية الأعراض ، معزولة ومطهرة من الظروف الخلفية العديدة المصاحبة ؛ اندماجهم في المتلازمة (المتلازمات) ، والتي يمكن أن تكون كاملة (موسعة) أو بدائية في شكل "لون" معين فقط: اكتئابي ، بارافرينيا ، أحادي الشكل ، إلخ. يمكن الجمع بين المتلازمات.
3. تخصيص الجوانب الديناميكية: أ) الفترة الأولية - الظهور الأول - المظهر - النتيجة (مغفرة ، إلخ) ؛ ب) نوع التدفق: مستمر - معطف فرو - دوري (متكرر ، طوري).
4. تقييم البيانات من الدراسات السريرية والعصبية والجسدية المتاحة.
5. تقييم دور العوامل المحددة (الجينية ، والشخصية والنفسية ، والعضوية ، والعضوية المتبقية ، والخارجية) في الصفات (القيم): السبب ، والنتيجة ، والتثبيط أو الحالة المساهمة (تؤثر أيضًا على خصائص الأعراض والمسار).
6. تقييم تجربة العلاج السابق بالمؤثرات العقلية والأدوية والطرق الأخرى ، مع مراعاة شدة ومدة الآثار.

تشكيل الأفكار حول هذه الجوانب ، يبدأ "تفصيلها" من بداية الدراسة. ثم "يدورون في رأسي" ، مطالبين بالتوضيحات. بالنسبة للطبيب المبتدئ ، يجب تقديم هذه الجوانب الستة كتابة وبشكل منفصل ("للتدريب") ، وبما أن هذه المهارات مؤتمتة - أكثر وأكثر تكاملاً.

فقط بعد التمثيلات التصويرية الخاصة ، يجب "الشعور" والفهم الشامل للجوانب التقييم السريري الفعلي (جوهره) ، أي عرض الجوانب التكاملية لمراحل القصة السريرية من حيث التقييم.

في الوقت نفسه ، فإن حصص العناصر الوصفية التصويرية والتجريدية التقييمية في كل جانب ليست هي نفسها. يمكن وضع الأجزاء التقييمية الفعلية إما بين قوسين ، أو كتابتها في عمود متوازي ، أو بشكل منفصل بعد الجزء التصويري.

يتوج التقييم السريري بمقارنات مع الأوصاف "السريرية" المرجعية للأمراض ، واختيار المرجع الأكثر ملاءمة ، ووفقًا لذلك ، التشخيص الأولي... في التشخيص ، يتم ملاحظة الظروف الأكثر أهمية وذات الأهمية العملية ، بما في ذلك الحالات الفردية. عادة ما يكون هذا هو علم تصنيف الأمراض (اسم المرض) ، والمتلازمة (المتلازمة) ، ونوع الدورة التدريبية ، ودرجة التقدم ، وسمات الشخصية وتغيرات الشخصية. في بعض الأحيان ، يشار أيضًا إلى الظروف المؤثرة (الخلفية ، "التربة"): "على التربة المعيبة عضوياً" ، "في السن يأس". ولكن غالبًا ما يتم تسجيل تشخيص (تشخيصات) الخلفية في سطر منفصل. يتم تسجيل الأمراض المصاحبة والعصبية وغيرها بجانب الخلفية.

إلى جانب التشخيص الأولي ، يتم تسجيل الأمراض المصاحبة: العصبية ، إلخ. في هذه الحالة ، يعتبر تشخيص الاضطراب الذي يعالج المريض من أجله هو المرض الرئيسي. يشير التشخيص أيضًا إلى المضاعفات الناشئة ، على سبيل المثال ، من تناول العوامل النفسية.

1. السادس... التشخيص المتباينبشكل أساسي يبدأ أيضًا من بداية الدراسة. أولاً ، إنها مقارنة بين خصائص الأعراض ومؤهلاتها ، فيما بعد - مقارنة بين الكيانات السريرية الشاملة (الأمراض). يتم إجراء التشخيص التفريقي ، أولاً وقبل كل شيء ، مع الأمراض ، في العيادة التي يوجد فيها تشابه مع عيادة "الحالة" المدروسة. ومع ذلك ، نظرًا للطبيعة التعليمية للتاريخ الطبي ، تشخيص متباينيجب إجراء "للتدريب" مع جميع مجموعات الأمراض الموضحة في جدول (دوائر) Snezhnevsky.

تعكس صيغ التشخيص التفاضلي وجهة نظر المشكلة من "اليسار" و "من اليمين" ويمكن أن تكون من نوعين.

1) "هذا ليس مرضا مستبعدا (حدد)منذ ظهور الأعراض على المريض (1، 2 ... - حدد)ليس نموذجيًا للمرض المستبعد "؛

2) "هذا ليس مرضا مستبعدا (ماذا - حدد)، منذ سماته المميزة الموجودة (1، 2 5، 6، 7 ... - حدد)المريض الذي تم فحصه غائب ".

في أغلب الأحيان ، تكفي صيغة واحدة. الفروق الثنائية في الحالات الخفيفة تعطي الانطباع بوجود أدلة زائدة ؛ فهي مفيدة في الحالات الصعبة ولتدريب مهارة التمايز. على أي حال ، يُنصح بقول (كتابة) شيئًا مشابهًا لما يلي قبل إحدى الصيغ المحددة:

"على الرغم من الأعراض العامة غير النوعية الموجودة (1، 2 3، 4، ... - حدد)"، لا يعاني المريض (أو" في الحالة قيد النظر ") من مرض مستبعد (حدد أي واحد)، كما…". ثم استخدم الصيغة 1) أو 2).

بعد تعزيز أو إلغاء أو تحسين التشخيص الأولي من خلال إجراء التشخيص التفريقي ، يتم تشكيلها التشخيص النهائي: رئيسي ، خلفية ، يصاحب ذلك ومضاعفات. في المصاحبة ، يتم وضع الكيانات السريرية التي أثرت على الصورة السريرية (عوامل الخلفية) في المقام الأول.

السابع. خطة العلاج والتأهيل:

أ. نظام العلاج واستراتيجيته ووصفه.

ب. المساعدة الاجتماعية: التوظيف ، مجموعة الإعاقة ، تطبيع الوضع الأسري ، إلخ.

ب- العمل الصحي النفسي مع الأقارب.

ثامنا. تنبؤ بالمناخ.إمكانية إعادة تأهيل المريض (مع مراعاة البيئة الاجتماعية والصحة الجسدية والعصبية ، سمات الشخصية). التنبؤ: من أجل الانتعاش ، مدى الحياة ، من أجل الأداء.

مقابلة المريض.في الطب النفسي ، يعتبر إجراء مقابلة مع المريض طريقة أساسية استطلاع. يمكن التعرف على معظم أعراض الاضطرابات النفسية فقط من كلمات المريض (ظواهر التلقائية العقلية ، والأفكار والمخاوف الوسواسية ، والأفكار الوهمية ، والعديد من خداع المشاعر ، واضطرابات تبدد الشخصية والغربة عن الواقع ، وما إلى ذلك). بعض الاضطرابات النفسية الناتجة عن ملاحظة سلوك المريض لا يمكن الاشتباه بها إلا (الهلوسة السمعية ، عندما يستمع المريض إلى شيء ما ؛ وهذيان الاضطهاد - بنظرة متوترة ومخيفة ، إلخ). مع الإثارة الشديدة والذهول والوعي المضطرب ، يجب على المرء أن يطرح الأسئلة بعد أن تمر هذه الحالات. من الأفضل التحدث مع مريض في حالة ذهانية ، بعد أن سبق له تلقي معلومات عنه من الأقارب والأصدقاء ، ولكن في حالة الاضطرابات غير الذهانية من الأفضل أن يسأل المريض نفسه أولاً ، مما يزيد من ثقته في الطبيب. . يتطلب المسح مهارات معينة من الطبيب النفسي ، والتي يتم اكتسابها في عملية تراكم الخبرة المهنية. من ناحية ، يجب أن يُسمح دائمًا للمريض بالتحدث ، ومن ناحية أخرى ، يجب أن تكون المبادرة دائمًا في يد الطبيب. لا يوجد مخطط واحد ممكن. عادة عليك أن تبدأ بما تسبب في زيارة الطبيب النفسي. يحتاج الطبيب دائمًا إلى التحمل والصبر والرحمة والتعاطف اللذين لا يتغيران ، حتى مع وجود مريض عدائي واضح تجاهه. ومع ذلك ، من الضروري دائمًا الحفاظ على مسافة لتجنب الألفة. يجب ألا تخفي أبدًا الغرض من الاستجواب عن المريض ، وقدم نفسك كشخص آخر غير طبيب نفسي. إذا رفضت الإجابة على الأسئلة ، فلا يزال يتعين عليك طرح أهمها ويجب ملاحظة رد فعل المريض عليها. وتتمثل مهمة الاستجواب في معرفة مدى فهم المريض لما يحدث من حوله ، وتوجيهه في المكان والزمان ، وحفظ ذكرى أهم الأحداث في حياته والأحداث التي سبقت زيارة الطبيب. يُطلب من المريض تقديم تفسير لتلك الأفعال أو التصريحات التي قد يشتبه الآخرون في وجود اضطراب عقلي فيها. إذا لم يتحدث المريض بنفسه عن تجاربه المؤلمة ، فإنه يُسأل أسئلة إرشادية حول الهلوسة والأوهام والاضطرابات الأخرى ، التي يمكن افتراض وجودها ، بناءً على سلوكه أو المعلومات الواردة عنه. من المفيد دائمًا أن تسأل عن وجود أفكار انتحارية ، ليس فقط في الوقت الحاضر ، ولكن في أي وقت في الماضي. من المهم أيضًا معرفة موقف المريض من جميع التجارب المؤلمة والسمات السلوكية المحددة: عدم وجود نقد ، أو موقف نقدي جزئي أو غير مستقر أو كافٍ تجاههم. يتم استجواب المريض في غياب عائلته وأصدقائه.

عادة ما يتم تقسيم Anamnesis في الطب النفسي إلى ذاتية وموضوعية ، على الرغم من أن هذه التسميات مشروطة للغاية.

التاريخ الشخصي.يتم جمع المعلومات من المريض نفسه في عملية المقابلة. يتلخص سوابق المرض في معرفة متى وما ظهرت أعراضه لأول مرة ، وما الأحداث التي سبقته ، وكيف تغيرت هذه المظاهر ، وعندما اختفت ، وما إلى ذلك. تتضمن سوابق الحياة ذكريات: في أي عائلة نشأ ، ومن هم الوالدان ، وكيف درس ، وما هي الاضطرابات السلوكية التي كانت في الطفولة والمراهقة (الهروب من المنزل ، وما إلى ذلك). من المهم معرفة ما إذا كان تعاطي الكحول والمخدرات والمسكرات الأخرى كان أم لا ، وفي أي عمر بدأ ، ومدى شدته. البيانات المتعلقة بكيفية تقييم المريض لحالته الاجتماعية - العمل والأسرة: ما إذا كان راضيًا عنه ، وما هو مرهق وما ينقصه - ضرورية. من المهم أن تسأل المريض عن تلك الأحداث. الحياة الماضيةالتي يعتبرها بنفسه أصعب كيف مر بها ، كانت هناك أفكار ومحاولات انتحارية. يجب أن يأخذ التاريخ الجسدي ، بالإضافة إلى الأمراض الخطيرة ، في الاعتبار المعلومات المتعلقة بالصدمات الدماغية القلبية ، حتى مع الفقدان الفوري للوعي والتسممات العصبية والتهابات الدماغ والميل إلى ردود الفعل التحسسية. التاريخ الموضوعي - المعلومات الواردة من الأقارب والأصدقاء والأشخاص الآخرين الذين يعرفون المريض جيدًا. من الأفضل تلقي هذه المعلومات من كل على حدة ، في غياب الآخرين. اسم "الهدف" مشروط ، حيث أن كل شخص تتم مقابلته يجلب موقفًا شخصيًا تجاه المريض في قصته. يجب على الطبيب أن يقود المحادثة من خلال معرفة الحقائق ووقف محاولات فرض رأي شخص آخر على نفسه. يقومون أيضًا بجمع سوابق المرض: يكتشفون متى وماذا ظهرت مظاهره وما الذي يمكن أن يساهم في ذلك ، بالإضافة إلى تاريخ الحياة: معلومات حول العبء الوراثي (المرض العقلي ، الخرف ، إدمان الكحول وإدمان المخدرات ، حالات الانتحار بين الأقارب بالدم ، وكذلك وجود أشخاص بينهم) ذات طابع غير عادي). يمكنك التعلم من أولياء الأمور حول خصوصيات التطور في مرحلة الطفولة. ثم يُطرح عليهم نفس الأسئلة التي يطرحها المريض نفسه. من المهم معرفة ما الذي سكت عنه المريض وما قدمه بشكل مختلف.

مراقبة سلوك المريض

لا تقتصر مراقبة السلوك على الطبيب وحده. في المستشفيات ، يحتفظ طاقم التمريض المناوب بمذكرات خاصة ، حيث يلاحظون ، خلال فترة تغييرهم ، خصائص سلوك كل مريض تحت إشراف صارم أو معزز. يتم عمل سجلات عن بقية المرضى حسب الحاجة (انتهاكات النظام ، الصراعات ، رفض الأكل ، أو المظاهر الخارجية المرئية للاضطرابات العقلية). يبدأ الطبيب الملاحظة مع أول اتصال مع المريض. عندما تكون متحمسًا ، يتم ملاحظة ميزاته: إجراءات هادفة أو حركات نمطية متكررة لا معنى لها ، وعلامات تعجب ، وتعبيرات وجهية ، وردود فعل تجاه البيئة. في حالة الخمول ، من الضروري تقييم درجته. أثناء المحادثة ، خصوصيات نغمة صوت المريض (رتابة ، حزن ، إلخ) ، وحيوية تعابير الوجه ، والإيماءات ، فضلاً عن خصائص الكلام (سريع ، بطيء ، متأخر ، هادئ ، إلخ). وأشار. يمكن أن ينعكس السلوك بشكل واضح من خلال الهلوسة (يحدق المريض في شيء ما ، يستمع ، يشم) والهذيان (الشك الشديد واليقظة ، العدوانية المفاجئة تجاه شخص ما).

الطرق الآلية والمخبرية

بمساعدة تخطيط كهربية الدماغ ، من الممكن اكتشاف علامات دقيقة للغاية لعلم الأمراض العضوية للجهاز العصبي المركزي. يتم إجراء دراسات معملية أخرى للمرضى النفسيين (البيوكيميائية ، السيرولوجية ، الإشعاعية ، إلخ) لأغراض التشخيص ولتحديد إمكانيات استخدام نوع معين من العلاج. تسمح الدراسات المخبرية بتحديد حالة المريض بشكل كامل ، وفي بعض الأحيان لتوضيح طبيعة الاضطرابات العقلية ، ولكن الصورة السريرية لها أهمية حاسمة في تشخيص المرض العقلي.

مقابلة المريض وجمع سوابقه

مقابلة المريض. في الطب النفسي ، تعتبر مقابلة المريض من أهم طرق الفحص. يمكن التعرف على معظم أعراض الاضطرابات النفسية فقط من كلمات المريض (ظواهر التلقائية العقلية ، والأفكار والمخاوف الوسواسية ، والأفكار الوهمية ، والعديد من خداع المشاعر ، واضطرابات تبدد الشخصية والغربة ، وما إلى ذلك). لكليمكن الاشتباه في سلوك المريض فقط (هلوسة سمعية عندما يستمع المريض DGlem ؛ هذيان الاضطهاد - في نظرة متوترة وخائفة ، إلخ). مع الإثارة الشديدة والذهول والوعي المضطرب ، من الضروري السؤال ، بعد اجتياز هذه الحالات لـ HS ، من الأفضل للمرضى في حالة ذهانية التحدث ، بعد أن تلقوا معلومات عنه مسبقًا من الأقارب والأصدقاء ، ولكن في حالة من الاضطرابات غير الذهانية فمن الأفضل أن يسأل المريض نفسه أولاً مما يزيد من ثقته بالطبيب.

يتطلب المسح مهارات معينة من الطبيب النفسي ، والتي يتم اكتسابها في عملية تراكم الخبرة المهنية. من ناحية ، يجب أن يُسمح دائمًا للمريض بالتحدث ، ومن ناحية أخرى ، يجب أن تكون المبادرة دائمًا في يد الطبيب. لا يوجد مخطط واحد ممكن. عادة عليك أن تبدأ بما تسبب في زيارة الطبيب النفسي. يحتاج الطبيب دائمًا إلى التحمل والصبر والرحمة والرحمة التي لا تتغير ، حتى مع موقف عدائي واضح تجاهه.

مرض. ومع ذلك ، من الضروري دائمًا الحفاظ على مسافة لتجنب الألفة. يجب ألا تخفي أبدًا الغرض من الاستجواب عن المريض ، وقدم نفسك كشخص آخر غير طبيب نفسي. إذا رفضت الإجابة على الأسئلة ، فلا يزال يتعين عليك طرح أهمها ويجب ملاحظة رد فعل المريض عليها.

مهمة التساؤل هي معرفة مدى فهم المريض لما يحدث من حوله ، وتوجيهه في مكانه وفي الأرض ، ويتم حفظ ذكرى أهم الأحداث في حياته والأحداث التي سبقت زيارة الطبيب. . يُطلب من المريض "تقديم تفسير لتلك الأفعال أو التصريحات التي قد يشتبه الآخرون في أنها" اضطراب عقلي ". إذا لم يتحدث المريض بنفسه عن تجاربه المؤلمة ، فإنه يُسأل أسئلة إرشادية - هلوسات وهذيان. الاضطرابات الأخرى التي قد يشتبه في حدوثها بناءً على سلوكه أو المعلومات الواردة عنه. من المفيد دائمًا أن تسأل عن وجود أفكار انتحارية ، ليس فقط في الوقت الحاضر ، ولكن في أي وقت في الماضي. من المهم أيضًا معرفة موقف المريض من جميع التجارب المؤلمة والسمات السلوكية المحددة: عدم وجود نقد ، أو موقف نقدي جزئي أو غير مستقر أو كافٍ تجاههم.

يجب أن يتم استجواب المريض في غياب أهله وأصدقائه.

عادة ما يتم تقسيم Anamnesis في الطب النفسي إلى ذاتية وموضوعية ، على الرغم من أن هذه التسميات مشروطة للغاية.

التاريخ الشخصي. يتم جمع المعلومات من المريض نفسه في عملية المقابلة. يتلخص سوابق المرض في معرفة متى وماذا ظهرت أعراضه لأول مرة ، وما الأحداث التي سبقته ، وكيف "تغيرت هذه المظاهر عندما اختفت ، وما إلى ذلك ، أثناء الطفولة والمراهقة ، كانت هناك اضطرابات سلوكية (الهروب من المنزل ، وما إلى ذلك) . من المهم معرفة ما إذا كان هناك تعاطي للكحول والمخدرات والعقاقير المسكرة الأخرى ، وفي أي عمر بدأ ، ومدى شدته. بيانات حول كيفية تقييم المريض لوضعه الاجتماعي - العمل والأسرة: هل هو راض ، ما الذي يثقله وما ينقصه ، من المهم أن يسأل المريض عن أحداث الحياة الماضية التي يعتبرها بنفسه الأكثر صعوبة ، وكيف مر بها ، وما إذا كانت هناك أفكار ومحاولات انتحارية.

يجب أن يأخذ التاريخ الجسدي ، بالإضافة إلى الأمراض الخطيرة ، في الاعتبار المعلومات حول الإصابات القحفية الدماغية ، حتى مع فقدان الوعي الفوري ، والتسمم العصبي والتهابات الدماغ ، والميل إلى ردود الفعل التحسسية.

التاريخ الموضوعي - المعلومات الواردة من الأقارب والأصدقاء والأشخاص الآخرين الذين يعرفون المريض جيدًا. من الأفضل تلقي هذه المعلومات من كل على حدة ، في غياب الآخرين. اسم "الهدف" مشروط ، لأن كل شخص تتم مقابلته يجلب موقفًا شخصيًا تجاه المريض في قصته. يجب على الطبيب أن يقود المحادثة من خلال معرفة الحقائق ووقف محاولات فرض رأي شخص آخر على نفسه. يقومون أيضًا بجمع سوابق المرض: يكتشفون متى وماذا ظهرت مظاهره وما الذي يمكن أن يكون قد ساهم في ذلك ، بالإضافة إلى سوابق الحياة: معلومات حول العبء الوراثي (المرض العقلي ، الخرف ، إدمان الكحول والمخدرات ، حالات الانتحار بين الأقارب بالدم ، فضلاً عن وجود أشخاص من بينهم ذو طبيعة ثقيلة بشكل غير عادي). يمكنك التعلم من أولياء الأمور حول خصوصيات التطور في مرحلة الطفولة. ثم يُطرح عليهم نفس الأسئلة التي يطرحها المريض نفسه. من المهم معرفة ما الذي سكت عنه المريض وما قدمه بشكل مختلف.

تشكل الشكاوى الرئيسية للمريض ، التي أجبرته على زيارة الطبيب ، الجزء المركزي من سوابق المريض ، وبالتالي فإن توضيحها وتوضيحها بشكل شامل مهم للغاية.

تنقسم الشكاوى إلى:

1. بعض (ألم ، سعال ، قيء ، حمى) مرتبطة بالتغيرات التشريحية الموضحة في الأعضاء ؛
2. غامضة ، متهالكة (مريضة ، "غير مريحة") ، سمة من سمات الأمراض المزمنة طويلة الأمد ؛
3. العصبية ، مع تضخم الأحاسيس المميز والسطوع المفرط والتفاصيل.

عند توضيح الشكاوى ، يجب ألا تسأل المريض أبدًا عما يؤلمه. من الضروري إعطاء المريض الفرصة للتعبير عن نفسه بحرية ، وعندها فقط ، بمساعدة أسئلة إضافية ، توضيح شكواه. يجب أن تكتسب طبيعة عملية تحديد الشكاوى بسرعة إطار محادثة صريحة وطبيعية بين المريض والطبيب. بادئ ذي بدء ، من الضروري تحديد توطين الألم الأكثر دقة قدر الإمكان. من الضروري تحديد طبيعة الألم نفسه ، وكذلك توزيعه (التشعيع): على سبيل المثال ، الألم في القلب - انتشاره إلى الكتف الأيسر والذراع مع الذبحة الصدرية ، مع ألم في المراق الأيمن - إلى الكتف والذراع الأيمن ، تحت نصل الكتف الأيمن ، إلخ. تسمى السمات المذكورة لمتلازمة الألم طيف الألم. بالإضافة إلى ذلك ، فإن مدة الألم ووسائل إيقافه (النتروجليسرين - مع الذبحة الصدرية ، والصودا - مع ألم في المعدة ، وما إلى ذلك) لها أهمية معينة.

تاريخ طبى

Anamnesis عبارة عن مجموعة من المعلومات التي يبلغ عنها المريض إلى الطبيب الفاحص ، والتي تُستخدم لتشخيص المرض وتحديد تشخيصه.

تسمى عملية الحصول على معلومات التاريخ الطبي من قبل الطبيب بجمع أو جمع سوابق المريض.

Anamnesis هو نوع من اعتراف المريض للطبيب. لذلك ، من الضروري أن يشعر المريض بحسن نية وثقة كاملة في المحقق. يعتبر أخذ سوابق المريض من نواح كثيرة فنًا يتم تحسينه بلا هوادة مع تحسن الطبيب واكتساب الخبرة. فقط في عملية جمع سوابق المريض ، تتاح للطبيب الفرصة لتقييم الفكر والخصائص الشخصية للمريض وخصائص مجاله العقلي. كل هذا يترك بصمة مهمة على عرض المريض لمشاعره ، والتي يعد تحليلها ضروريًا جدًا للطبيب الذي يقوم بالفحص.

يجب جمع Anamnesis وفقًا لخطة محددة.

الإجراء الخاص بجمع سوابق المريض

• تاريخ المرض الحالي هو وصف تفصيلي لتطور المرض منذ البداية ، وليس فقط لتفاقمه الأخير (لا يقتصر على سرد تواريخ زيارة الطبيب وبيان التشخيصات).
• تاريخ حياة المريض:

1. بيانات السيرة الذاتية
2. تعداد الأمراض: على غرار هذا ، أمراض الطفولة ، في مرحلة البلوغ ، أمراض الحرب (الحثل الهضمي ، الاسقربوط ، الجروح ، الكدمات) ، الأمراض التناسلية ، أمراض النساء ، الصدمات العقلية ، سوابق المرض الوبائية ؛
3. التسمم المزمن (التدخين والكحول والمخدرات) ؛
4. تاريخ الحساسية
5. دراسة استقصائية عن الأقارب (معلومات حول الوراثة والاستعداد لمثل هذه الأمراض) ؛
6. تاريخ العائلة: الحيض (الصحة ، المدة ، الوفرة) ، الجنس 1 الحياة ، الزواج (الزواج) ، الحمل ، الولادة ، الإجهاض ؛
7. التاريخ الاجتماعي والمنزلي: ظروف العمل في في الآونة الأخيرة(الظروف الصحية ، طبيعة العمل) ، الإجازة ؛ ظروف المعيشة (عدد الغرف والأرضية والتدفئة) ؛ الانتظام وخصائص جودة الطعام ؛
8. تاريخ التأمين: تكرار استخدام شهادة عدم القدرة على العمل ، وجود مجموعة من ذوي الإعاقة ، منذ أن كان لدى المريض شهادة عدم القدرة على العمل في الوقت الحاضر.

مسح النظام والأعضاء (الحالة المشتركة).

من المهم أن نتذكر أن أخذ سوابق الدم هو طريقة نشطةالبحث ، الذي يلعب الطبيب في تنفيذه دورًا قياديًا حاسمًا. يجب أن يكون السجل كاملاً وشاملاً ومنظمًا بشكل صارم. من أجل الحصول على أقصى قدر من المعلومات وعدم تفويت أي تفاصيل مهمة ، عند جمع سوابق المرض ، من الضروري الالتزام بسلسلة معينة من الأسئلة دائمًا. وفقًا للعديد من الأطباء ، فإن أول 15-20 دقيقة من اتصال الطبيب بالمريض هي الأكثر أهمية لمجموعة سوابق المريض عالية الجودة.

يعتقد GA Zakharyin أن "جمع سوابق الذاكرة يتطلب الكثير من التحمل والبراعة والمعرفة والمهارات" و "يجب تحسين المهارة باستمرار". وبحسبه فإن الاستجواب يكون كاملاً في حالة "إذا لم يكن هناك ما يضاف". يبدو Anamnesis في البداية فقط مثل مونولوج المريض ، وبعد ذلك تدريجياً ، بمبادرة خفية من الطبيب ، غير مرئية للمريض ، يجب تحويلها إلى حوار ودي مهتم.

تاريخ المرض الحالي

يعد تاريخ المرض الحالي جزءًا مهمًا جدًا من سوابق الدم ، مما يخلق الأساس والأساس لفرضية التشخيص.

من الناحية التخطيطية ، يمكن تمييزها:

• صلع المرض (العلامات الأولى وأسبابها في رأي المريض) ؛
• بالطبع - تقدمي أو متقطع باستمرار (مع فترات "خفيفة") ، متكرر ؛
• العلاج حسب المريض ووفقًا للوثائق الطبية المتوفرة لديه (مقتطفات من تاريخ الحالة ، الشهادات الطبية) ، توصيف مسار المرض وعلاجه بموضوعية ؛
• أسباب التدهور الأخير (ظروف مهمة ، مواقف حياتية).

من الممكن التمييز بين نوعين من مجموعة سوابق الدم. يستخدم الأول للأمراض الحادة التي تبدأ في أغلب الأحيان فجأة ، على خلفية الرفاهية الكاملة. في هذه الحالة ، يُطرح على المريض أسئلة: كيف بدأ المرض ، هل سبقه أي مرض آخر - نزلة برد ، التهاب اللوزتين أو ARVI ، إرهاق ، ممارسة الإجهاد؛ إذا كان الأخير مصحوبا بارتفاع في درجة الحرارة فماذا كان وماذا كانت طبيعة ارتفاعه. من الضروري إبراز العلامات الرئيسية للمرض: على سبيل المثال ، الحمى والسعال ، صداع الراس, الحالة العامة، ثم كل يوم - حتى لحظة الدخول إلى المستشفى - لمحاولة معرفة ديناميكيات الأعراض الرئيسية التي قد تستمر أو تتراجع.

أكثر صعوبة هو النوع الثاني من مجموعة سوابق الدم المستخدمة للأمراض المزمنة التي تستمر لسنوات وعقود. في هذه الحالة ، من الضروري تحديد العلامات الأولية الرئيسية للمرض ، وفي عملية جمع سوابق المريض ، حاول تحديد ديناميكيات هذه الأعراض خلال فترة زمنية معينة (سنة ، عدة سنوات ، عقود). في الوقت نفسه ، يتم توضيح مسألة إضافة أعراض جديدة. في الوقت نفسه ، ينصب تركيز الطبيب على مسار المرض وفعالية العلاج. يتم استكمال هذه المجموعة من سوابق المريض بشكل كبير من خلال الوثائق الطبية للمريض ، والتي توسع من فهم طبيعة ومسار المرض. يتم تحليل التدهور الأخير من قبل الطبيب بمزيد من التفصيل ، ويجب أن يكون جمع سوابق المريض قريبًا من النوع الأول.

من خلال جودة جمع البيانات المأخوذة من تاريخ تطور المرض ، يمكن للمرء أن يحكم على مؤهلات الطبيب ، ومهاراته المهنية ، والقدرة على الاقتراب من المريض ، والقدرة على التمييز بين الرئيسي والثانوي ، والتافهة. معلومات تميز ملامح علم الأمراض ومسارها في كل حالة.

قصة حياة المريض

في تاريخ الحياة ، يتم تتبع تأثير البيئة الاجتماعية وعلاقة المريض بها بشكل واضح ، مما يؤثر على صحته. في هذا الجانب ، تتم دراسة المراهقة بالشرج ، وظروف الحياة والتغذية والدراسة خلال فترة التكوين ووقت بداية نشاط العمل وظروف العمل والمعيشة في مرحلة البلوغ وظروف السكن والمعيشة التي ترتبط ارتباطًا مباشرًا بالمقرر تم الكشف عن العديد من الأمراض المزمنة. هنا ، يتم أيضًا توضيح خصائص التغذية والعادات الغذائية. اللحظات المرتبطة بالعظمى الحرب الوطنية، أي حالات متطرفة ، إصابات ، كدمات ، تطور علم الأمراض المرتبط بالحصار المفروض على لينينغراد (الاسقربوط ، الحثل الهضمي). عندما يكون المريض في لينينغراد المحاصرة ، من الضروري معرفة أي من أشكال الحثل حدث تقريبًا - متورم أو مخبأ (مريض "زغب" أو "جاف" من الجوع).

أولاً ، يسألون عن الأمراض التي يعاني منها الأطفال (الحصبة ، الحمى القرمزية ، الدفتيريا ، السعال الديكي ، إلخ). حقيقة أن المريض كان مريضًا كثيرًا في مرحلة الطفولة يمكن أن يفسر للطبيب ضعف جسم المريض ، ويشير إلى انخفاض مقاومته ، وقابلية أكبر لتشكيل مظهر ثانوي من مظاهر نقص المناعة (الطفولة ، والشباب) ، وهو سمة من سمات المرضى الذين يعانون من بعض أمراض الغدد الصماء (أمراض الغدد التناسلية والغدة النخامية)) أو المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية منذ الطفولة (يفترض تأثير مفيد على أنسجة نقص الأكسجة المزمن).

عند التشكيك في سوابق الحياة ، يتم اكتشاف مهنة لها تأثير ضئيل نسبيًا في الظروف الحديثة على ظهور المرض وتنعكس بشكل أكبر في مسارها. بعض عوامل الإنتاج: مواد كيميائية (أبخرة الأحماض والقلويات) وتأثيرات فيزيائية (غبار المكان ، قلة النشاط البدني). في ظروف الانتهاك الواسع النطاق لمعظم المعايير البيئية ، تزيد هذه العوامل من تأثيرها على مسار العديد من الأمراض المزمنة.

في الوقت الحالي ، عند جمع تاريخ الحياة ، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لمرض السل ، والذي من أجله السنوات الاخيرةبشكل حاد ، بما في ذلك الظهور مرة أخرى أشكال نشطة- مع إفراز العصيات.

تعتبر مسألة الاتصال الجنسي المختلط مهمة ، وهي أكثر أهمية اليوم فيما يتعلق بإمكانية تطور عدوى بول كامنة (كامنة) (الكلاميديا ​​، داء المفطورات ، إلخ).

عند الاستطلاع حول التسمم المزمن ، بالإضافة إلى التدخين وشرب الكحول (بدائلها شديدة السمية) ، من الضروري ، ولكن من الصعب للغاية تحديد الإدمان الكامن للمخدرات أو تعاطي المخدرات ، والتي أصبحت شائعة جدًا بين الشباب. هذا ليس بالأمر السهل ولا ينجح إلا الأطباء ذوو الخبرة الواسعة.

يجب إيلاء اهتمام خاص للمعلومات المتعلقة بالوراثة والاستعداد - وهي مجموعة معقدة من الخصائص الوظيفية والمورفولوجية للكائن الحي التي تفضل ظهور المرض وتزيد أو تقلل من المقاومة لعدد من الظروف الخارجية. يتم إدراك مثل هذا الاستعداد للأمراض المختلفة بشكل مختلف. يوجد في الربو القصبي ، ارتفاع ضغط الدم (HD) ، داء السكري ، مرض القرحة الهضمية. تم اكتشاف الاستعداد الوراثي بشكل تقريبي من خلال مقابلة المريض حول صحة والديه وأخواته وإخوته وأجداده وجداته وأقاربهم المقربين في الخط الصاعد (الأعمام والعمات).

عند جمع سوابق النساء ، يكون الجانب النسائي مهمًا ، والذي يتضمن معلومات حول حالات الحمل ، وعدد حالات الإجهاض ، وخصائص الحيض (المدة ، الوفرة ، وجود إفرازات تلطيخ خلال فترة الحيض). يشير الحجم المتزايد للجنين إلى إمكانية حدوث ذلك السكرى، ويمكن أن يكون تعدد الطمث الدائم سببًا في الإصابة بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد.

المسح بالنظم والأجهزة

يسأل الطبيب المريض عن الأنظمة الفسيولوجية الفردية ، أي يكتشف الأحاسيس التي يمر بها المريض من نشاط الأنظمة الفردية للأعضاء الداخلية ، بدءًا من الجهاز المركزي. الجهاز العصبيوتنتهي بالعضلات الهيكلية. يجب التأكيد على أن البيانات التي جمعها الطبيب في هذا القسم لا يمكن أن تحتوي على عبارة: "لا توجد شكاوى من هذا النظام أو ذاك". كل من المعلومات الإيجابية والسلبية مهمة هنا. مثال على ذلك هو سؤال حول حالة الجهاز العصبي المركزي: "النوم مضطرب ، ينام لمدة 4-5 ساعات ، يعاني من الأرق ، ويواجه صعوبة في النوم ، وقد استخدم الحبوب المنومة بانتظام على مدى السنوات الخمس الماضية. عصبي ، يلاحظ بشكل دوري الصداع في المنطقة الزمنية ، في كثير من الأحيان في فترة ما بعد الظهر (مثل الصداع النصفي) ، والدوخة ، والضوضاء في الرأس لا يشكو. كان هناك انخفاض في الذاكرة على مدى 3-5 سنوات الماضية. البصر أمر طبيعي ، والسمع ضعيف إلى حد ما في كلتا الأذنين ، ويحدث طنين الأذن في بعض الأحيان ".

وبالمثل ، يتم جمع البيانات وتسجيلها لجميع الأجهزة والأنظمة.

يجب أن نتذكر أن سلوك الطبيب غير الكفء والمهمل يمكن أن يسبب صدمة نفسية خطيرة للمريض. نحن نتحدث عن إمكانية تطور أمراض علاجي المنشأ.

في الفحص النفسي ، يتم إيلاء اهتمام كبير للغاية لجمع المعلومات المضحكة. فقط من خلال دراسة سوابق المريض ، من الممكن إنشاء مثل هذه البيانات المهمة للتشخيص مثل وقت ظهور المرض ، وطبيعة مساره ، ووجود تغييرات في شخصية المريض على مدار سنوات المرض. بهذا المعنى ، فإن تاريخ حياة المريض لا يقل أهمية عن التاريخ الطبي. في بعض الأحيان تتشابك أحداث الحياة مع المظاهر المرضية بحيث يكاد يكون من المستحيل فصل سوابق الحياة عن المرض.

يفضل وصف سوابق المريض بشكل منفصل عن كلمات المريض ( التاريخ الشخصي)ومن اقوال احبائه ( التاريخ الموضوعي).يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن كلاهما يحتوي أحيانًا على معلومات خاطئة. لذلك ، في وصف حياته ، يكون الشخص قادرًا على تفسير أحداث الماضي البعيد بطريقة وهمية ، وبسبب هذا يشعر المرء أن المرض بدأ في وقت أبكر بكثير مما كان عليه في الواقع. قد يخفي المريض بشكل فعال البيانات المشوهة للسمعة ، أو أنه من السيئ ببساطة تذكر التسلسل الحقيقي للأحداث التي حدثت أثناء اضطراب في الوعي أو بعد ضعف ذاكرته. كما أن أقارب المريض لا يقومون دائمًا بتقييم حياته بشكل موضوعي. نظرًا لأن تطور المرض غالبًا ما يكون بطيئًا جدًا ، فقد يحددون بشكل غير صحيح وقت ظهوره ، ويربطونه بفترة التفاقم الأخير ، دون مراعاة الفترات الماضية من سوء التوافق. في بعض الأحيان ، يخفي الأقارب ، لسبب أو لآخر ، بعض أحداث وأفعال المريض أو لا يعلقون عليها أهمية. لذلك ، فإن الأهم هو مقارنة السوابق الذاتية والموضوعية من أجل تحديد التناقضات بينهما وتحديد التسلسل الحقيقي للأحداث. للغرض نفسه ، يجب جمع سوابق المريض من عدة أشخاص مقربين من المريض.

2.1.3. المحاكاة والتفاقم والرياء

في الممارسة اليومية ، يواجه الطبيب النفسي باستمرار مشكلة التشويه المتعمد للصورة السريرية للمرض. في أغلب الأحيان هذا يرجع إلى الإخفاء- التستر المتعمد على الاضطرابات الموجودة والتي من أسبابها ، كقاعدة عامة ، القلق والخوف (الخوف من الاستشفاء ، الخوف من أن المرض سيؤثر على المريض في نظر الآخرين ، يحرمه من فرصة مواصلة عمله المفضل ، تعطل العلاقات الأسرية). لذلك ، فإن أفضل طريقة للتخويف هي محادثة علاج نفسي ، يحاول الطبيب خلالها أن يوضح أنه يتصرف فقط لمصلحة المريض ، وأنه لا ينوي انتهاك السرية الطبية ، وأن وجود اضطراب عقلي لا يؤدي إلى ذلك. يعني عدم قابليته للشفاء والعلاج الصحيح سيحافظ على الحالة الاجتماعية للمريض. في الطب النفسي ، يُنظر إلى ظهور الإخفاء كعرض مواتٍ إلى حدٍ ما ، لأنه يفترض أن المريض على الأقل مدرك جزئيًا لوجود اضطراب عقلي. بهذا المعنى ، يجب التمييز بين الإخفاء فقدان البصر ،التي لا يفهم فيها المريض أنه مريض لا يرى ضرورة للعلاج. قد يشير فقدان الإدراك في بعض الحالات إلى اضطراب عقلي حاد مع انتهاك للنقد (الخرف ، متلازمة الهوس ، الذهان الوهمي) ، وفي حالات أخرى - تكوين خاص لشخصية المريض (على سبيل المثال ، مع إدمان الكحول) أو حقيقة أنه يستخدم آليات الحماية النفسية (انظر القسم 1.1.4).

عند حل أسئلة الخبراء ، غالبًا ما يتعين على المرء التعامل مع حالات المحاكاة والتفاقم. محاكاةحصة تموينية-تعمد إظهار علامات مرض غير موجود. أهداف المحاكاة هي تحقيق فائدة معينة ، الرغبة في تجنب العقوبة ، أو التسريح من العمل أو الخدمة العسكرية. يحاول المحاكي أحيانًا تمهيد الطريق للتهرب من العقاب المستقبلي (محاكاة وقائية). بالنسبة لطبيب نفسي متمرس ، فإن وجود هدف واضح للزائر يجعل تشخيص المحاكاة ليس بهذه الصعوبة: تظهر الاضطرابات فقط فيما يتعلق بحالة معينة (قبل التجنيد ، بعد اتهامه بارتكاب جريمة ، وما إلى ذلك) ؛ في تاريخ المريض لا توجد عوامل تؤهب للمرض. تشخيصات أكثر صعوبة بشكل ملحوظ التفاقم،عند التكثيف المتعمد وظهور علامات اضطراب حقيقي. عادة ما يقوم المريض بذلك مع توقع الحصول على المزايا ، وتخصيص فئة إعاقة أعلى له ، وما إلى ذلك. كقاعدة عامة ، في هذه الحالة ، يلزم إجراء مراقبة طويلة الأمد لتوضيح التشخيص. من الأمور ذات الأهمية الكبيرة معلومات طاقم التمريض والمبتدئين حول سلوك المريض خارج المحادثات مع الطبيب. إن اكتشاف حالات المحاكاة والتفاقم من قبل الطبيب يضعه أمام التساؤل عما يجب فعله بعد ذلك. في مثل هذه الحالة ، ليس من المنطقي التعبير عن الاتهامات أو المطالبة بالاعتراف من المريض: غالبًا ما يتسبب هذا في مقاومة شرسة من المريض. من الأنسب إعطاء الشخص الفرصة للحفاظ على احترام الذات وتزويده بـ "التراجع" ، مما يدل على أن المزيد من إظهار الأعراض يمكن أن يضر به.

يجب التمييز بين المحاكاة والتشديد وغير المتعمد السلوك التوضيحيالمرضى ذوي الطابع الهستيري. في هذه الحالة تظهر الأعراض بآلية التنويم الذاتي ، فلا يمكن إيقافها بجهد إرادة المريض ، فهي لا تسعى إلى أي هدف آخر سوى الرغبة في لفت الانتباه إلى نفسها. زيادة التكلف ، والطبيعة المسرحية المزيفة للسلوك تسبب لدى المراقبين شعورًا بعدم الطبيعة ، وغالبًا ما تزيد من سوء تكيف المرضى.